食品经营许可证申请书
（食品销售类）

申请人（单位名称）：_
统一社会信用代码/注册号：
法定代表人（负责人）：
联系电话：
经营场所地址：
仓库地址（如有）：_

一、申请事项

本人/本单位拟从事食品销售经营活动，特向贵局申请办理《食品经营许可证》，经营项目为：预包装食品销售（含冷藏冷冻食品/不含冷藏冷冻食品）、散装食品销售（含冷藏冷冻食品/不含冷藏冷冻食品）、特殊食品销售（保健食品/特殊医学用途配方食品/婴幼儿配方乳粉/其他婴幼儿配方食品）等（请在对应项目上勾选或填写）。

二、申请人基本情况

1. 主体业态：食品销售经营者（□商场超市 □便利店 □食杂店 □药店兼营 □网络食品销售商 □其他）。
2. 经营方式：□批发 □零售 □批零兼营 □网络经营。
3. 从业人员总数：人，其中食品安全管理人员人，接触直接入口食品的从业人员人。
4. 食品安全管理制度：已建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回、食品安全事故处置等制度（详见附件）。

三、经营场所及设施设备情况

1. 经营场所面积：平方米，仓库面积：平方米（如有）。
2. 场所布局：经营场所与生活区分开，具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染。
3. 设施设备：具有与经营的食品品种、数量相适应的货架、柜台、冷藏冷冻设施、防蝇防鼠防虫设施、洗手消毒设施、废弃物存放设施等（详见平面布局图及设备清单）。

四、食品安全保障措施

1. 配备专（兼）职食品安全管理人员，并对其进行培训和考核。
2. 建立并执行从业人员健康管理制度，接触直接入口食品的从业人员持有效健康证明上岗。
3. 建立并执行进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、进货日期以及供货者名称、地址、联系方式等内容，并保存相关凭证。
4. 建立并执行食品安全自查制度，定期对食品安全状况进行检查评价。
5. 建立并执行不合格食品召回和处置制度。
6. 制定食品安全事故处置方案。

五、承诺

本人/本单位承诺：所提交的全部材料真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。在经营活动中，将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》《食品经营许可管理办法》等法律法规规章的规定，诚信经营，保证食品安全。

六、附件材料清单

1. 营业执照或其他主体资格证明文件复印件；
2. 法定代表人（负责人）身份证明复印件；
3. 经营场所使用证明（产权证明或租赁合同）复印件；
4. 经营场所平面布局图及设施设备清单；
5. 食品安全管理制度文本；
6. 食品安全管理人员培训考核证明；
7. 从业人员健康证明复印件；
8. 法律法规规章规定的其他材料。

申请人（签字/盖章）：__

申请日期：年月日